בס"ד

תאריך:________

נא לחייב את כרטיס האשראי:

מס:|__|__|__|__|    |__|__|__|__|     |__|__|__|__|   |__|__|__|__|

בתוקף עד:|__|__|__|__|

 מס' זהות:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

בתשלומים חודשיים של:_______  בסך כולל של:____________

שם בעל הכרטיס:  ______________________

כתובת:______________________________

טלפון:__________סלולארי:_________________

                 חתימה:__________________

להדפיס ולשלוח בפקס: 02-500-3443 
 או לשלוח בדואר אלקטרוני: britavot@zahav.net.il

"הרחמן הוא יברך...אשר שש לעשות צדק בגילה, וישלם פעלו ומשכורתו כפולה, ויתנהו למעלה למעלה. אמן:"